私の乳がん 浸潤性小葉癌と非浸潤性小葉癌

ザンクトガレン2009座談会
閉経前女性の標準的補助療法はTAM、OFS＋TAM


ザンクトガレンでも
「TAM単独 or OFS（卵巣機能抑制）併用、選択肢としては、どちらもあり」
相原先生の「the standard、a standard」←この意味がわかりません。誰か教えて下さい。

第11回St. Gallen Conferencesパネリストとして思うこと：オンコロジストの独り言

相原先生のHPでは、
閉経前ホルモン感受性乳がんの標準治療例として

・タモキシフェン5年間
・抗がん剤＋タモキシフェン5年間
・ゾラデックスまたはリュープリン2～3年間＋タモキシフェン5年間
・ゾラデックスまたはリュープリン2～3年間

（相原病院ブレストセンターより）

医薬ジャーナル社の乳がん薬物療法によると



「閉経前乳がんのホルモン療法は、エビデンスからはTAMが使用されます。
しかしながら、閉経前女性のホルモン環境を考慮すると、最大のエストロゲン供給源である卵巣機能抑制が基本です。
卵巣機能抑制のみでは、副腎のアンドロゲンより供給されるエストロゲンの作用を抑制できないため、抗エストロゲン剤を併用します。」

乳癌診療ガイドライン1. 薬物療法 2010年版

・複数の診療ガイドラインの用い方について（2009年12月刊行・中村清吾先生）

・乳癌診療ガイドラインは遵守しなければなりませんか？（2006年10月刊行・関西労災病院副院長　高塚雄一先生）

「女性ホルモンを計りたい」と言い出したのは私自身で
虫の知らせ、とでも言うのでしょうか？

チーム小葉癌のえみいさんから聞いてた
「ゆるやかな閉経？私もそうかも？」と、なんとなーく気になって･･･。

自分の心の声？直感とか、インスピレーションとか、そういうの。

「一応、ねんのために女性ホルモン測っとこ」
そう思って、主治医先生に自己申告しました。


「年齢的に閉経って事は先ず無いと思うけど、いいよ。測っとこか」と
サクサクと気持ちよーく聞き入れてくれた主治医先生。

で、その結果の数値をみて、主治医先生は不審に思ったのでしょう。
ゾラデックスの保留、TAM休薬（←拒否したし） 、婦人科受診（←拒否したけど） を
指示してくれました。


「E2がこんなに（341.8）多いと、TAMだけではちょっと･･･」

そう聞いたときは『えー、そーなんー？』と思いましたが、
「治療上有効な血中濃度」というのがあるそうです。
（E2増加の原因は、通常1個のはずの卵胞が3個もあるから。で、卵胞が3個に増えた原因は私の場合おそらくTAM）

（前の記事の「TAM投与、高E2血症」によると）
TAMはE2のエストロゲンレセプターへの結合を競合的に阻害するが,
その結合能はE2の約0.7%-1%と報告されている

おそらく、このことだったんですね。

てっきり無制限に、数限りなく効いてくれると思ってましたが、
効くどころか私の場合、逆効果だったようですねぇ･･･。

さらに詳しく、ノルバデックスのインタビューフォーム（17～18ページ）には

エストロゲンレセプターとの結合能：
摘出ヒト乳癌組織におけるエストロゲンレセプターとの結合能は、
エストラジオールの約0.7％である。

治療上有効な血中濃度：
閉経前婦人の排卵期のエストラジオールの正常値は146～240pg/mL とされており、
タモキシフェンのエストロゲンレセプターへの結合能より推察して、
この約10～500 倍の血中濃度が必要とされている。

外国のデータでは、
女性乳癌患者にタモキシフェン10mg/m2 を1日2回連続経口投与した場合、
有効例では定常状態の血中濃度は150ng/mL 以上であった。

ノルバデックスのインタビューフォーム（13ページ）によると
女性性器障害の副作用「無月経」が「69％」も･･･。

69％といえば、結構な数字ですよねぇ･･･。

生理が止まっても「副作用だから仕方ないか」と軽く考えず
（私がそうでした。むしろ「生理がない＝排卵がない＝エストロゲンが出ない＝良い」と思ってました）
一応ねんのために、E2測定してほしいと私は思います。

私みたいなことにならないように

（前の記事の「TAM投与、高E2血症」を参考に）
タモキシフェンによる有効な治療を行うためには
投与経過中のE2の測定,コンプライアンスのチェックなどの注意が必要である.

TAM単独治療の方は、↑これ↑がいいと思います。

さらに閉経前乳癌に対するホルモン療法の閉経状況を把握する性ホルモンの測定には
E2値は性周期の時期により著明に変動するため、
FSH値とLH値を参考にすることと、
E2のone point測定だけで閉経レベル判定することを避けるとあります。
（性周期＝卵胞期、排卵期、黄体期、月経期）

測る時期によって、変わってくるのでしょうかね？


もっと言ったら、
E2だけじゃなく、治療上有効な血中濃度に達しているのか「タモキシフェン（エンドキシフェン）血中濃度の測定」もして欲しいし（保険適用か否か不明ですが）

もっともっと言ったら、
ガイドライン（NCCN）に「閉経前TAM単独治療の場合は、女性ホルモン値をモニタリングすること」とか、ひとこと書いてくれてたら、私も注意してたのに。

ノルバデックスのインタビューフォームも、ちゃちゃっと書き直してほしいです。


と、私は思います。

『E2　異常高値』で検索してみると「やっぱり･･･」と思うものがありました。
(約10年前、平成12年3月のものです)


（原文は↓こちら↓）
タモキシフェン投与により高エストラジオール血症を伴う両側性卵巣腫大をきたした1例
http://www.journalarchive.jst.go.jp/jnlpdf.php?cdjournal=joma1947&cdvol=112&noissue=3-8&startpage=89&lang=ja&from=jnlabstract

（↓抜粋↓）
タモキシフェンは
エストラジオールのエストロゲンレセプターへの結合を競合的に阻害するが,
その結合能はエストラジオールの約0.7%-1%と報告されている

タモキシフェン20mgを経口投与24時間後の
血中タモキシフェン濃度は約100nMであり
その半減期は7日であったことから,
通常投与量では約1nMのエストラジオールと拮抗する.

このエストラジオール濃度は
正常の閉経前婦人のエストラジオール量より高く,
タモキシフェンのエストロゲン拮抗剤としての作用を裏付けている

しかしながら,
エストロゲンがそれより少しでも高い場合や
血中タモキシフェン濃度の低下のある場合には
その効果は急速に失われ
乳癌のホルモン療法剤としての意義を失う.

ホルモン環境は個人差が大きく,
また同一個人においても変化の幅が大きいため,
タモキシフェンの長期投与におけるホルモン環境における影響には
未だ検討すべき点が多いが,
Ravdin氏らは卵巣機能の残存している19例のうち13例で
タモキシフェンによるエストラジオール高値が見られたと報告している

安村等もEstron sulfateを測定し同様の報告をしており,
閉経前乳癌患者におけるタモキシフェン投与に注意が必要としている

すなわち
タモキシフェンの投与がかえってE2を増加させ
乳癌の発育を促進する可能性があり,
卵巣機能が旺盛な症例においてタモキシフェンを用いる際には,
十分な注意が必要であると考えられる.

本症例のように
タモキシフェンによると考えられるE2の高値のある症例や,
閉経前で比較的エストロゲンが高いにも関わらず
服薬のコンプライアンスが悪いような症例においては,
タモキシフェンとLH-RHアナログの併用
もしくはLH-RHアナログの単独投与が適当と考えられる.

また従来卵巣腫大,子宮内膜増殖は
タモキシフェンのエストロゲン作用によると考えられているが,

それとは別に本症例の如く
E2の増加によるものの可能性があり,
そのような症例においては

・E2, FSHの定量,
・タモキシフェンの中止,
・LH-RHアナログの追加

などの適切な処置が必要と考えられる.

閉経前乳癌における化学療法の効果は
卵巣機能阻害にあることが推察されていることからも,
閉経前乳癌におけるホルモン療法は非常に重要な位置づけにある.

タモキシフェンによる有効な治療を行うためには
投与経過中のE2の測定,コンプライアンスのチェックなどの注意が必要である.

またタモキシフェンは安価で患者QOLの点からも使用しやすい薬剤であることから
そのホルモン療法における重要性には変わりなく,
今後は閉経前のホルモン環境によるより厳密な適応を検討する必要があると考えられる.

結語
タモキシフェンによる高エストラジオール血症と卵巣腫大をきたした症例を経験した.

このことから,
1. 閉経前症例においては
タモキシフェンの投与がかえって
乳癌発育促進に働くエストラジオール高値をきたす可能性がある.

2. タモキシフェン投与中の卵巣腫大,内膜増殖は
エストラジオール高値が原因であることがあり,
タモキシフェンの中止,LH-RHアナログの使用などを考慮すべきである.

ことを念頭において治療を行うべきであると考えられた.

で、今日は薬（ノルバデックス）を貰いに行く日でした。

ついでに「ウツっぽいんですけど」と、主治医先生に訴えてみても
元気そうに見えるのか、なかなか認めてもらえず

「ウツっぽいって言うても、そんなふうに見えないらしく、それがまたつらい」
とか
「いつでも泣けるくらいの感じなんです。今でも泣けてくる」
とか言うと

「まぁ、抗ホルモン剤を飲んでるし、気持ちの浮き沈みはあるやろうなぁ･･･」と
『デパス錠 0.5mg』という安定剤を出してもらいました（頓服で）
エチゾラム:デパス（おくすり110番）　　エチゾラム（Wikipedia）

初めての薬はちょっと心配なので、
うり姉さんにメールしてみたら
「私も同じ薬よー」と聞き安心しました。

ほんとにこういうとき、
同じ病気友達って
心強くてありがたいなぁと思います。
主治医先生の言葉より、薬剤師さんの言葉より、リアルな意見ですもんねー･･･

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それと、
前から気になってるCYP2D6の検査結果は
「まだ」でした。
（8月3日に採血して、結果まで8週間後のハズが･･･）

「もぉーっ」と思って、ちょっとワーワー言ってみたら
担当の先生に電話で聞いてくれて

担当先生いわく
「みんなの分、数が揃ってから検査の会社に出す予定にしてる」
でも「まだみんな揃ってない（被験者の数が足りていない）」
だから「いつになるかわからない」

もぉーーーっっっ
それを先に言ってよぉーーーって感じなんですけどぉぉぉ


「それやったら、ほかで受けます」と
ちょっとだけ 怒りモードっぽく、捨て台詞 のように 言ってきました。
臨床試験でタダなので、あんまりワーワー言えないんですけどね･･･。

そんなわけで、
検査結果は「まだまだかかりそう」な感じだったので
やっぱり一応ねんのために （半年くらい迷い中の） 「ゾラデックスしようかな？」と思い、

まぁでもその前に（早発閉経というのもあるらしいので）
女性ホルモン エストラジオール（E2）と、卵胞刺激ホルモン（FSH・卵胞を成熟させ、卵胞からエストロゲンの分泌をうながすホルモン） を、一応調べてもらおうと思い
血液検査の採血をしてきました。

一週間後に結果を聞きに行きます。

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ちなみに、
2010年5月6日からノルバデックスを飲み始めて、5か月経過。
10月19日現在（42歳）、生理の方は、

05月　有り（飲み始める前に）
06月　有り
07月　無し
08月　有り
09月　無し
10月　まだ

と、こんな感じです。
飲み始める前は普通にあったので、
副作用の「月経異常」というやつかなぁ？と思っています。

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いつもの薬局で薬をもらうとき
「デパス錠」について、根掘り葉掘り聞いてきました。

対応してくれた男性の薬剤師さん、か細い声で聞き取りにくかったけど
真摯に答えてくれて
初めてあの薬局に「ありがとう」と思いました。

このあいだ、スマップの中居の番組で
薬代は「ローカルの小さな調剤薬局」より「病院前とかにある大きな調剤薬局」の方が
「お安くなる」って言ってましたよー。（仕入れの関係らしいです）

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外来代（再診料＋検査＋投薬）
3,640円

薬代
・ノルバデックス28日分
・デパス錠（0.5mg）10錠
3,730円

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ゾラデックス3.6mgデポ　インタビューフォーム
ゾラデックス3.6mgデポ　添付文書
医薬品医療機器情報提供

リュープリンSR注射用キット11.25.　添付文書
リュープリンSR注射用キット11.25.　インタビューフォーム

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・閉経前乳癌に対するホルモン療法（2001年11月刊行）
・女性ホルモン検査